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溶血性输血反应与细菌性输血反应处置流程

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近年来，因输血不良反应尤其是溶血性输血反应与细菌性输血反应导致病人死亡事故时有发生。卫生部相继颁布了《医院等级评审标准-输血管理与持续改进》与《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版) 》4.19.5.4有控制输血严重危害( SHOT)的方案与实施情况记录；卫生部已颁布了《医疗机构临床用血管理办法》( 2012 年版) 第二十四条: 医疗机构应当建立输血不良事件监测报告制度。临床科室发现输血不良反应后，应当积极救治患者，及时向输血科( 血库) 报告，并做好观察和记录。其目的是为了进一步规范输血治疗行为与溶血性输血反应与细菌性输血反应处置行为。因此，医疗机构加强对严重输血反应尤其是溶血性输血反应与细菌性输血反应处置流程建设显得尤为重要。

       输血不良反应是指在输注血液制品的过程中或输注后，受血者发生了与输血相关的新的异常表现或疾病。输血不良反应发生率可达1%～10%。输血反应可分为急性与慢性两种。急性输血反应是指发生于输注血液制品过程中或输注后24h内的输血不良反应，分为免疫性与非免疫性两种，前者包括:溶血反应；发热性非溶血反应；过敏反应；输血相关性肺损伤等；后者包括:细菌污染与感染性休克、循环超负荷与充血性心力衰竭、空气栓塞及输入大量库存血导致的枸橼酸盐中毒等。慢性输血反应(又称:迟发性输血反应) 是指发生于输注血液制品24 h后至数日、数周或数月的输血相关不良反应，可分为传播性和非传播性两种，前者包括:输血传播性肝炎、AIDS、梅毒、疟疾等疾病；后者包括:迟发性溶血反应，输血后紫癜，输血相关的移植物抗宿主病( TA-GVHD)，输血后铁超负荷等。

       临床医务人员( 医生、护士与检验人员等) 应高度重视临床输血工作，避免输血不良反应尤其是溶血性输血反应与细菌性输血反应发生，保证临床输血安全。一旦发生应积极予以处置，减少死亡率。为了进一步规范溶血性输血反应与细菌性输血反应处置流程，我们根据国家法律法规、管理制度和临床实践经验并借鉴国外的做法，制订溶血性输血反应与细菌性输血反应处置流程。

组织机构

（一）成立临床输血不良反应处置领导小组，由医疗机构分管院长任组长，医务处( 科) 分管处( 科) 长与输血科( 血库)负责人分别任副组长，相关临床科室负责经治医生任组员。

（二）制定溶血性输血反应紧急处置相关制度与流程。

（三）定期组织相关临床科室医生进行溶血性输血反应紧急处置培训。

汇报与告知义务

经治医师发现患者因输血疑是导致溶血性与细菌性输血反应时，应立即停止输血及时实施治疗，同时应汇报临床输血不良反应处置领导小组。经治医师有义务告知患者近亲属或相关陪同人员。

溶血性输血反应

   由于供受者血型抗原-抗体不合引起的，包括ABO 血型不合、Rh 血型不合等。

（一）临床特点 

ABO血型不合主要导致急性溶血即使输注5 ～ 10 ml 异型血也可以引起严重溶血。Rh 血型不合可导致急性溶血或慢性溶血( 又称迟发性溶血) 。急性溶血表现为发热、寒战、心率增快、低血压休克、呼吸急促或呼吸窘迫、头痛、烦躁焦虑、腰背疼痛、少尿、血红蛋白尿、DIC。

（二）临床治疗主要步骤

1.立即停止输血，更换输注器械，保持静脉通路通畅。保持呼吸道通畅，并给予高浓度面罩吸氧。

2.预防急性肾功能衰竭应记录尿量。根据尿量与尿色快速大量补液，输注生理盐水(20～30) ml/kg; 碱化尿液，使用5%碳酸氢钠溶液( 125～250) ml 静滴，可根据血pH 值进行剂量增减。在保持血容量及血压稳定前提下可使用利尿剂，如呋塞咪( 速尿) 1～2 mg/kg，维持尿量100ml/h，倘若经上述处理仍然少尿或无尿者，可行血液透析等。

3.抑制体内抗原抗体反应使用大剂量肾上腺皮质激素，可选用甲基强的松龙或地塞米松，并根据血红蛋白尿颜色适时进行剂量增减。

4.抗休克，保持血容量和血压稳定可选用多巴胺20～40mg，倘若需要可用多巴酚丁胺。

5.预防及纠正DIC 监测凝血状态，适时使用肝素或低分子肝素。

6.由于使用大剂量肾上腺皮质激素以及溶血等应激状态极易导致病人胃肠道黏膜出血，可适时使用保护胃肠道黏膜药物

7.根据患者血红蛋白情况，可给予输注悬浮红细胞；倘若ABO 溶血，应选用O型洗涤红细胞或悬浮红细胞输注输注血浆制剂，应给予输注AB 型血浆、AB 型冷沉淀。倘若RhD 溶血，可选用RhD 阴性ABO血型与患者同型悬浮红细胞输注。

8.严重病例应尽早进行血浆置换治疗。

9.其它四肢厥冷时要保暖，发热时行物理降温( 应用冰袋，切忌用酒精擦浴)等。

（三）实验室检查主要步骤

1.将输血器械及剩余血液、新鲜的尿样及从另一只手臂采集的血标本( 1 份抗凝，1份不抗凝) 送输血科( 血库) 和检验科。

2.立即采集患者抗凝血标本分离血浆，观察血浆颜色呈粉红色，并行游离血红蛋白含量测定。

3.核对血标本进行血型鉴定与血液交叉匹配试验核对患者的血标本与血袋上的标签信息是否一致。

（1）再次鉴定  对患者输血前后的血标本、献血者留样血标本与血袋残余血再次进行红细胞ABO 和RhD 血型鉴定，观察有无血型错误或不相符合。

（2）再次对献血者与患者输血前后血标本进行血液交叉匹配试验，包括盐水介质、酶介质和抗人球蛋白介质; 倘若发现患者血清中有某种不相合的抗体，应测定其效价及鉴定抗体特异性; 输血后5～10d再抽取患者血清测定抗体效价。

4.取输血后患者血标本中红细胞进行直接抗人球蛋白试验，倘若阳性可以表明存在血型不合输血的可能性。

5.检测反应后第1次尿液( 尿呈浓茶或酱油色可能是初次见到的体征) ，行尿血红蛋白测定，并检测尿常规。

6.检测患者血清间接胆红素、血浆结合珠蛋白、高铁血红白蛋白、尿含铁血黄素外周血常规可发生血红蛋白下降、网织红细胞增多、白细胞总数及中性粒细胞增多，伴核左移。严密监测肾功能、血气分析及血红蛋白尿及间接胆红素情况。

细菌污染反应

     由于血液制品污染可导致的高热甚至感染性休克等细菌性输血反应。细菌污染最常见细菌是大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等革兰氏阴性杆菌，少数为革兰氏阳性杆菌等。

（一）临床特点  

一般在输注开始后迅速出现症状，也可延迟至数小时后发生。轻者以发热为主; 重者在输注少量血液制剂后立即发生寒战、高热、头胀、面色潮红、皮肤粘膜充血、烦燥不安、大汗、呼吸困难、干咳、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血压下降、脉细弱，严重可发生休克、DIC 和急性肾衰而死亡。一般情况以高热、休克和皮肤充血为最常见特征，休克时皮肤潮红干燥。在全麻下作手术的患者可能只有血压下降或创面渗血的表现，而无寒战与发热等。

（二）临床治疗主要步骤

1.立即停止输血，更换输注器械，保持静脉通路通畅保持呼吸道通畅，并给予高浓度面罩吸氧。

2.对疑诊或确诊病例，应尽早足量使用抗感染治疗。早期可使用广谱抗生素或联合应用几种抗生素，对肾脏有毒性药物应慎用; 待血培养结果出来后，再选用对该细菌敏感的抗生素。

3.抗休克、防治弥散性血管内溶血和肾功能衰竭方法基本同前述

（三）实验室检查主要步骤

1.立即抽取患者血标本进行细菌培养及药敏试验将输血器械、剩余血液与输血时所用补液均行涂片染色检查、细菌培养及药敏试验。倘若血袋中血浆混浊伴有膜状物、絮状物，出现气泡、溶血现象、红细胞变紫红色和有凝块时，提示可能有细菌污染。

2.外周血白细胞总数和中性分叶核粒细胞可增多等

（四）疑血液质量导致细菌污染 根据《医疗事故处理条例》第十七条: 疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的

现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验; 双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。

汇总与保存